Accidente-póliza única de - Pólizas que pagan solo en situaciones derivadas de un accidente, o de herida considerada como accidental.

Agente - Persona que representa una empresa de seguros (aseguradora) en la venta o promoción de seguros, o sus coberturas. El agente puede representar una o varias aseguradoras, y como tal debe tener una licencia extendida por el Departamento de Seguros de Texas para poder ejercer legalmente esa actividad dentro del estado.

Capitación - Sistema para pagar, médicos u hospitales, por vía del cual las HMO cancelan un honorario fijo por el cuidado dispensado a cada afiliado o participante de un plan de cuidado médico, ya sea que se le haya prestado servicio o no.

Carrier o Asegurador - Empresa o HMO que provee coberturas de cuidado médico.

Coverage Certificate o Certificado de Cobertura - Documento que contiene los nombres de los miembros de un grupo afiliado a un plan de cuidado médico, así como el plan de beneficios dispensado por la póliza maestra del mismo.

Creditable Coverage o Cobertura Acreditable - Si va a cambiar su plan de cuidado médico, pero ha tenido ya cobertura anterior de por al menos 1 año, esta última es “acreditable” para la obtención de una nueva, y para llenar el requisito del período de espera por posible enfermedad pre-existente, siempre y cuando no haya brecha entre coberturas mayor a 63 días.

Closed Practice o Practica Cerrada - Médico de atención o cuidado primario que no está aceptando pacientes nuevos. Nota: Aún si el médico que desea ver está en su lista de HMO o PPO, averigue primero para saber si todavía está aceptando nuevos participantes.

Co-Insurance o Co-seguro - Porcentaje de cada factura de cuidado médico que le corresponde pagar de su propio bolsillo, y que incluye también cualquier cargo o deducible no-cubierto. Esto normalmente no rige para coberturas HMO.

Consumer Choice Plans o Planes Opción del Consumidor - Planes de cuidado médico ofrecidos por aseguradoras pero que no incluyen todos los beneficios establecidos por el estado. Ese tipo de plan debe entregarle a sus miembros una declaración aclaratoria que contiene una lista en la que se describen aquellos beneficios que no están cubiertos bajo el mismo.

Coordinación de Beneficios - Una directiva del plan de grupo que estipula quien es el asegurador primario, en caso de que usted tenga más de un plan de cuidado médico. Ello asegura que los pagos hechos por las aseguradoras no excederan los costos de los servicios que se le proveyeron.

Copayment, Co-pago o Pago Suplementario - Monto que usted debe pagar de su propio bolsillo cuando quiera que recibe cuidado médico o medicinas. Aunque normalmente está relacionado al pago fijo que las HMO cobran por acceso a servicios médicos, también puede existir en un contrato de seguro con una organización de tipo PPO.

Deducible - Monto a cancelar antes que la aseguradora o HMO comience a pagar su parte del reclamo correspondiente. Normalmente usted tiene que pagar su deducible anualmente. Si su plan incluye a su conyuge e hijos, es posible que haya entonces un solo deducible para todos, o que tenga que pagar un deducible separado por cada miembro de su familia.

Disability Benefits o Beneficios de Discapacidad - Cobertura proveida por una aseguradora que paga por salarios perdidos cuando usted está imposibilitado para trabajar por causa de enfermedad o herida accidental.

Dread Disease Policy o Póliza de Enfermedad Específica - Aquella que paga solo si se contrae la enfermedad que la póliza menciona como cubierta.

Fee for Service o Honorario por Servicio - Plan de cuidado médico que le permite al afiliado o participante acudir a cualquier facultativo o proveedor de su preferencia, pero que exige que él mismo pague, inicialmente, y llene el reclamo correspondiente después. Se le conoce también como plan de indemnización.

Gatekeeper o Médico Custodio - Aquel seleccionado por miembros de una organización HMO para servir como médico personal, proveer todo tratamiento médico básico, y para referir, en casos necesarios, los pacientes a especialistas. Este tipo de médico está prohibido en las organizaciones PPO y en otros tipos de planes médicos de indemnización. (También se les conoce como médicos de cuidado primario).

Grievance Procedure o Procedimiento de Quejas - Proceso requerido de apelación que las HMO proveen para que sus afiliados protesten una decisión relacionada con un reclamo de pago, o de servicios de carácter médico. Las aseguradoras regulares tienen también su propio proceso de quejas.

Guarantizada-como-Renovable - Póliza que no es cancelable o expirable, excepto en ciertos casos. Una aseguradora puede cancelar dichas pólizas por carencia de pagos (primas no canceladas), actividad fraudulenta, o por reclamos intencionales falsos en el uso de la misma. También se puede cancelar una póliza de este tipo cuando la aseguradora que la respalda abandona formalmente el mercado de los seguros o planes de cuidado médico colectivos--para grupos.

Health Benefit Plan o Plan de Beneficios de Salud - Aquel que, en la mayoría de casos, hace referencia a servicios de cuidado médico que un empleador hace disponible a sus empleados o trabajadores. Pueden ser de indemnización (para gastos médicos), o de tipo HMO.

Health Care Reimbursement Accounts o Cuentas de Reembolso para Gastos Médicos - Aunque no son beneficio de seguro médico, las mismas permiten que el interesado establezca un monto a ser deducido por cada período de pago, libre de impuestos, dedicado exclusivamente a pagar costos médicos eventuales no cubiertos por su plan regular de beneficios médicos.

Health Maintenance Organization (HMO) o Organización de Mantenimiento de Salud - Sistema de cuidado administrado de salud que provee servicios a sus afiliados a través de una red de médicos, hospitales, u otros proveedores de servicios de la misma naturaleza. Las HMO eliminan la necesidad, en la mayoría de casos, de llenar reclamos por concepto de servicios médicos recibidos, permitiendo que sus afiliados “pre-paguen” los mismos por vía de primas (pagos) mensuales y co-pagos hechos en el momento en el que se recibe un servicio.

Hospital Confinement Policies o Políticas de Confinamiento Hospitalario - Aquellas que pagan un monto fijo por cada día de hospitalización que un afiliado recibe.

Hospital-Surgical Policies o Políticas de Hospitalización Quirurgica - Las que las aseguradoras tienen para cubrir servicios hospitalarios y quirurgicos—cirugías.

Indemnity Plan o Plan de Indemnización - Plan de salud o cuidado médico que permiten que el afiliado vaya con cualquier médico o proveedor de su preferencia, pero que requiere que él mismo pague primero por servicios recibidos, para entonces llenar el reclamo de reembolso correspondiente. (Conocido también como servicios-por-honorario).

Independent Review Organization (IRO) o Organización Independiente de Revisión--de Casos - Si su aseguradora, o HMO, declina pagar por un tratamiento o cuidado que usted considera medicamente necesario, o apropiado, puede pedir que el Departamento de Seguros de Texas intervenga, y que se solicite una revisión adicional, de la decisión de su seguro, por parte de un grupo independiente de revisión de casos. Este tipo de revisión no será necesaria si está usando un plan auto-financiado de tipo ERISA. A menos que su enfermedad sea de vida o muerte, usted está obligada(o) a someterse al proceso regular de apelaciones, antes de poder solicitar una revisión por parte de un grupo u organización independiente. Estos grupos no están afiliados con su plan de cuidado médico. Su plan o cobertura de salud tendrá que pagar el tratamiento, o cuidado, solicitado, si el grupo de revisión falla a su favor.

Inpatient Medical Care o Cuidado/Tratamiento Médico Intramuros - Cuidado o tratamiento médico y quirurgico recibido normalmente dentro de un hospital o institución de cuidado especializado.

Lifetime Maximum o Máximo--por Período de Vida - Monto total en dólares que un plan de cuidado médico pagará durante el período de vida de un afiliado--o asegurado.

Long-term Care Benefits o Beneficios de Cuidado de Largo Plazo - Cobertura que provee ayuda a afiliados que no pueden cuidar de si mismos por causa de una enfermedad o incapacidad prolongada. Dichos beneficios son activados por un dictámen profesional específico de “inconciencia” o incapacidad para llevar a cabo ciertas acciones o “Actividades del Diario Vivir”. Los beneficios de este tipo pueden variar desde ayuda con las actividades diarias, mientras el afiliado se recupera en su hogar, hasta servicios de cuidado especializado dispensados en un hospicio o institución de rehabilitación.

Major Medical Policies o Pólízas de Cuidado Médico Mayor - Las que cubren normalmente hospitalizaciones y servicios facultativos, ya sea dentro o fuera de un hospital o institución de salubridad.

Managed Health Care o Cuidado Médico Administrado - Sistema que agrupa a médicos, hospitales u otras organizaciones de salubridad dentro de redes , cuya meta es reducir costos sin dejar de proveer servicios o tratamiento médico adecuado. Muchos de estos sistemas están enfocados en el cuidado preventivo, y manejo individualizado de casos, para evitar tratamientos médicos más costosos.

Mandated Benefits o Beneficios Establecidos (por la ley) - Beneficios médicos que la ley, federal o estatal, dice deben ser incluidos en coberturas o planes de salud.

Mandated Offerings o Ofertas Establecidas (por la ley) - Beneficios de cuidado médico que deben ser ofrecidos al empleador u organización que patrocina una póliza de grupo. El patrocinador no tiene que incluir los beneficios dentro de su plan de grupo.

Máximo Desembolso por Gastos o maximum out-of-pocket expense - Cantidad máxima que el afiliado a un plan de cuidado médico debe pagar durante cierto período de tiempo por gastos asumidos por su plan. Hasta tanto dicho desembolso sea cubierto, el afiliado tendrá que hacerse cargo de los pagos suplementarios (co-pagos), o de un porcentaje sobre cada reclamo relacionado con servicios que reciba.

Medically Necessary Care o Cuidado Médico Necesario - Aquel recibido como consecuencia de una enfermedad o traumatismo físico, o que de otra manera es autorizado por el plan de cuidado médico al que el afiliado pertenece. Este aspecto puede ser entendido o definido de manera diferente en cada plan existente.

Multiple Employer Plans (MEWA) o Acuerdos de Bienestar de Empleadores Múltiples - Por lo general, planes de sindicatos o asociaciones de empleados (diferentes a los establecidos vía acuerdo laboral colectivo) que proveen beneficios a trabajadores de más de un empleador--o patrono. Si estás medidas de bienestar asumen total o parcialmente el riesgo de un plan de cuidado médico, el mismo tendrá que recibir aprobación del Departamento de Seguros de Texas.

Multiple Employer Welfare Arrangements (MEWAs) - In general, employee association plans (not set up under a collective bargaining agreement) that provide benefits to employees of more than one employer. If the MEWA assumes all or part of the plan´s insurance risk, it must be licensed by TDI .

Network o Red - Médicos, especialistas, hospitales u otros proveedores que acuerdan dispensar cuidado médico a miembros de una HMO bajo términos contractuales. Los contratos de seguro médico de proveedor preferido (PPO), también disponen de redes.

Non-Network Providers o Proveedores Externos - Proveedores de cuidado o tratamiento médico que no están bajo contrato con las HMO, o con las PPO.

Out-of-Area o Afuera-de-Área - Área afuera de los condados o códigos postales dentro de los cuales una HMO dispensa servicios de cobertura regular o preventiva.

Out-of-Network Services o Servicios-Afuera-de-Red - Servicios de cuidado médico dispensados por proveedores afuera de una red HMO o PPO. Excepto por ciertas situaciones, las HMO solo pagarán por cuidados dispensados dentro de sus redes. Si pertenece a una red o plan PPO, tendrá que pagar más para recibir servicios afuera de la misma.

Outpatient Services o Servicios Externos - Aquellos dispensados regularmente en clínicas, oficinas de médicos o proveedores, departamentos de cuidado ambulatorio dentro de un hospital, sanatorios, centros de cirugía ambulatoria, hospicios y centros de diálisis renal.

Punto de Servicio, POS, en Inglés - Los planes de este tipo permiten que una HMO contrate con una empresa de seguro la opción que permite que sus afiliados sean atendidos afuera de la red correspondiente. En Texas, las HMO deben contratar con las aseguradoras para ofrecer planes de Punto de Servicio o POS.

Pre-certificación - Requisito que establece que el plan de salud debe aprobar, por adelantado, ciertos tratamientos o procedimientos médicos del afiliado o asegurado. En otras palabras, un tratamiento es aprobado como necesario desde el punto de vista médico, pero ello no quiere decir que el mismo sea aprobado todavía para su pago.

Pre-existing Condition o Condición Pre-existente - Problema o enfermedad que usted ha padecido antes de solicitar una cobertura de cuidado médico.

Preferred Provider Organization o Organización de Proveedor Preferido, PPO en Inglés - Tipo de plan en el que médicos, hospitales y proveedores acuerdan una rebaja o descuento en sus tarifas para ciertas aseguradoras o empresas de ese giro. Estos proveedores son parte de la red PPO. Los contratos de seguro bajo una organización PPO reembolsan un porcentaje mayor de gastos si se accede a usar los preveedores dentro de la red respectiva. Pero si recurre a proveedores externos tendrá que pagar más por tratamientos recibidos.

Prima, Premium en Inglés - Honorario fijo para participar de los beneficios de un plan de cuidado médico. Si tiene cobertura médica a través de su empleador, se le deducirá la prima correspondiente de su cheque de pago.

Preventive Care o Cuidado Preventivo - Servicios médicos tales como exámenes físicos rutinarios y vacunas (o inmunizaciones) orientadas a prevenir enfermedades, o lo que es lo mismo, a no dejar que las misma ocurran.

Primary Care Physician o Médico de Cuidado Primario - Aquel que es seleccionado por los miembros de una HMO para servir como médico personal, o de cabecera, para proveer todo tratamiento médico básico, y para referir a los afiliados a especialistas, si ello es necesario. Este tipo de médico está prohibido en las organizaciones tipo PPO, y también en otros tipos de planes de indemnización.

Proveedor - Hospital, farmaceuta, enfermera(o) registrada(o), organización, institución o persona certificada para dispensar servicios de cuidado médico en Texas. Un médico también puede recibir el mismo calificativo. La expresión proveedor se usa con frecuencia, y de manera colectiva, para referirse a individuos o establecimientos que dispensan cuidado médico.

Provider Network o Red de Proveedores – - Todos los médicos, especialistas, hospitales o establecimientos que acuerdan dispensar cuidado o servicios médicos a los afiliados de las organizaciones HMO o PPO, bajo los términos de un contrato con las mismas, o con una empresa de seguros.

Self-funded Plans o Planes Auto-financiados - Los que están financiados estrictamente por las contribuciones de un empleador, y por las primas de sus empleados. Los mismos están autorizados bajo el Acta de Seguridad de Ingreso y Jubilación del Empleado, o Employee Retirement and Income Security Act (ERISA) de 1974, y son regulados por el Departamento del Trabajo de los EE.UU. La regulación de estos planes a nivel estatal es limitada. Aunque una aseguradora sea contratada para administrarlos, la misma no asume ningún riesgo. Se les conoce también como planes ERISA.

Service Area o Área de Servicio - Los condados, o porciones de los mismos, donde una HMO o PPO provee cobertura.

Skilled Nursing Care o Cuidado de Convalecencia o Rehabilitación - El requerido después de una enfermedad grave. Está disponible 24 horas al día y es dispensado por personal médico especializado: Enfermeras(os) registradas(os) o terapistas profesionales. El médico es quién ordena este tipo de servicio como parte de un tratamiento.

Specified Disease Policies o Pólizas de Enfermedad Específica - Aquellas que pagan solo si el afiliado contrae la enfermedad que la póliza menciona como cubierta.

Specified Medical Limitations o Limitaciones Médicas Específicas - Límite de dinero que se fija para el tratamiento de ciertas afecciones, enfermedades o tipos de tratamiento médico.

Texas Health Insurance Risk Pool o Agrupación de Riesgo en Seguro Médico del Estado de Texas - Agrupación que provee seguro de cuidado médico a residentes del estado que no pueden obtener coberturas tradicionales por causa de su historial médico, o por otros razones.

Third-party Administrator (TPA) o Administrador Terciario - Organización que administra planes de beneficios de empleados bajo contrato con aseguradoras, organizaciones de tipo HMO, y planes de cuidado médico auto-financiados. Las mismas son reguladas por el Departamento de Seguro de Texas.

Underwriting o Proceso de Evaluación de Riesgo - Método de evaluación de riesgo utilizado por empresas de seguro (aseguradoras) para establecer, aceptar, rechazar y clasificar los riesgos asociados con un solicitante de cobertura(s).

Usual and Customary Charges o Cargos Usuales y Habituales - Cantidades típicas cobradas por proveedores de cuidado médico, referidas a servicios dispensados, y que van desde una consulta médica hasta una cirugía de corazón. Los planes de cuidado médico (seguros) no pagan beneficios completos si los honorarios facturados son más elevados que los cobrados por otro médico o proveedor en la misma área geográfica. Este tipo de cargos (usuales y habituales) puede tener como base (1) honorarios típicos cobrados por médicos y proveedores en el área en la que el afiliado/beneficiario reside, (2) honorarios comúnmente registrados por servicios independientes de monitoreo de costos, o (3) honorarios típicos registrados por las aseguradoras, o por administradores terciarios.

Utilization Review o Revisión de Uso - Proceso dirigido a ayudar a las organizaciones HMO, así como a las aseguradoras, en la reducción de sus costos, evitando tratamientos o servicios innecesarios para sus afiliados. La revisión incluye evaluaciones sobre pedidos o requisiciones recibidas para tratamientos médicos, y la determinación, caso-por-caso, de si dichos servicios son realmente necesarios.