Por lo regular hay 2 tipos de cobertura medica; planes tradicionales y planes de “cuidado médico administrado” o managed care plans en inglés. Ambas coverturas estan disponibles para usted como individuo, o como afiliado, a través de su empleador o de una asociación de cuidado médico. Los últimos incluyen las llamadas organizaciones de proveedores preferidos (o PPO en Inglés) y las organizaciones de mantenimiento de la salud o (o HMO en Inglés).

Seguro (también indemnización o honorario-por-servicio) planes que le permiten visitar cualquier médico pero que requieren que usted pague por servicios recibidos, y que entonces envíe su reclamo respectivo--o que le permita a su médico o proveedor de cuidado médico hacerlo. Los planes más comunes de seguro cubren de manera completa los servicios recibidos por sus afiliados.

Los planes administrados de cuidado médico usan redes seleccionadas de médicos, u otros proveedores, que dispensan servicios médicos completos. Tales redes u organizaciones podrían requerir que use sus planes, o ofrecerle incentivos para que lo haga.

Organización de Proveedor Preferido (PPO en Inglés) Estos planes solo pueden ser vendidos por empresas aseguradoras. Las mismas proveen reembolsos más lucrativos si usted usa una de sus "redes de médicos PPO", sus proveedores u hospitales; mismos que dispensan servicios con honorarios de descuento a sus afiliados. En estos planes, usted escoge a su médico y no necesita ser referido para ver un especialista. Médicos de cuidado primario o "médico custodio" que envian referidos a otros médicos, o especialistas, no son permitidos en las PPO, ni tampoco en otros planes de indemnización de costos médicos.

Organización de Mantenimiento de Salud (o HMO en Inglés) Sus coberturas médicas solo pueden ser vendidas por esta mismas organizaciones. Dichos planes requieren generalmente que el afiliado use ciertos médicos, hospitales o proveedores de cuidado médico dentro de su red. El médico personal o "médico custodios" que seleccione en la HMO a la que pertenezca deberá referirlo si necesita ser evaluado por un especialista, o atendido para tratamiento médico afuera de la red correspondiente. Las HMO eliminan la necesidad de llenar o enviar reclamos por gastos de cuidado médico. Sus afiliados "pre-pagan" su cuidado de salud a través de primas mensuales, y de pagos complementarios (co-pagos) hechos al momento de recibir servicios--atención médica. Estas organizaciones pagan a médicos o proveedores de cuidado primario un honorario fijo por afiliado, también llamado honorario por cabeza, que no tiene relación con el número de servicios dispensados.

Punto-de-Servicio (o POS en Inglés) Planes con coberturas que operan de manera similar a las de las PPO, y que estan disponibles a través de algunas organizaciones HMO´ Los mismos le dan al afiliado la opción de recibir servicios fuera de su red, y sin aprobación previa de un médico dentro de la misma. Al interior de la red el plan opera como cualquier otro HMO. Pero afuera de la red funciona como un plan de seguro médico tradicional. De cualquier manera, estos planes ofrecen una tasa de reembolso mayor si se usan servicios dentro de la red respectiva. Alguna organizaciones HMO contratan con empresas de seguros para ofrecer planes PPO.

Para información más detallada al respecto, vea la publicación, del Departamento de Seguros de Texas, Su Cobertura de Cuidado Médico , o si desea más información acerca de las organizaciones.

HMO, lea la publicación Organizaciones de Mantenimiento de Salud .

No. Si un negocio o empresa ofrece seguro o coberturas médicas habrá ciertas regulaciones federales o estatales que rijen. Cuando un negocio ofrece cobertura médica, es probable que ciertos requisitos, tales como estatus de tiempo completo, sean usados, y el empleador mismo estará en condición de imponer un período de espera para empleados nuevos de hasta 90 días antes que sus cobertura sean efectivas. Ese período puede extenderse los 90 días completos para pequeños empleadores, en tanto que los grandes no tienen limitaciones en la duración de sus períodos de espera.

Los empleados elegibles para planes de beneficio médicos de sus empleadores, ya sean grandes o pequeños, son aquellos que:

• Laboran generalmente por lo menos 30 horas semanales.
• No tienen beneficios bajo otro plan de cuidado médico.
• No están clasificados como trabajadores temporales u ocasionales.

Se usa el número de empleados elegibles para seguro médico como manera de clasificar la talla de un empleador. Para mayor información al respecto refiérase a la publicación Seguro de Salud del Empleador Pequeño, publicada por el Departamento de Seguros de Texas.

Depende del tipo de seguro o cobertura al que usted se refiera.

Por lo general, las empresas de seguro o proveedores de salud HMO no están obligadas(os) a aceptar a todo aquel que solicite una cobertura, o póliza individual, que se compre directamente de un agente o corredor de seguros; ya sea para uno mismo o su familia. Las aseguradoras usan un proceso de evaluación de riesgos, o "underwriting” en Inglés," para determinar factores de riesgo en la salud del solicitante tales como su edad, condición actual de salud o historial médico.

Para planes de salud de empleadores pequeños, las leyes federales y estatales garantizan protección para la entrega de coberturas. Ello significa que si una aseguradora o HMO vende coberturas a un negocio pequeño, la misma no puede negarse a cubrir a los empleados de dicho negocio que ya tengan problemas de salud. Bajo estos planes para empleadores (negocios) pequeños, se debe ofrecer cobertura a todos los empleados, y dependientes, elegibles. Además, los miembros de estos grupos no pueden ser excluidos por razones de salud. El estado de salud de los mismos puede ser evaluado, pero solo para determinar tarifas apropiadas a cada grupo.

Las aseguradoras y organizaciones HMO que ofrecen planes para negocios o empleadores grandes, y planes auto-financiados del tipo ERISA, tienen que aceptar, o rechazar, un grupo completo. Una vez aceptado, no pueden excluir a ningun miembro de ese grupo.

Los negocios grandes, incluyendo aquellos con planes ERISA, si tienen la opción de escoger el tipo de empleado elegible para tener cobertura. Por ejemplo, pueden ofrecer planes de cuidado médico solo a sus ejecutivos. Una vez que se ofrece la cobertura, la aseguradora o HMO deberá aceptar, o rechazar, a todos los empleados de tal grupo o clase. No podrán, sin embargo, excluir a ningun empleado por razón de su salud. La historia médica de los trabajadores, y de sus dependientes, si la cobertura se hace extensive a ellos, podrá ser evaluada; pero solo para determinar si se acepta o rechaza al grupo completo, o para fijar una prima o tarifa para los integrantes de ese grupo.

La mayoría de estados, incluyendo Texas, no tienen autoridad para fijar o desaprobar tarifas de cobertura de salud o cuidado médico. Cada aseguradora, HMO, o plan de cuidado médico, fija sus propias tarifas. (Existen si, ciertas restricciones para los planes que se extienden a pequeños negocios/empleadores.). En general, las tarifas, o primas, para coberturas de salud pueden variar dependiendo de:

• Ubicación geográfica,
• Tipo y monto de beneficios pagados;
• Monto de deducibles;
• Número de dependientes cubiertos; y
• Reclamos recibidos de los afiliados.

Las aseguradoras y organizaciones HMO deben dar aviso previo de 30 días a sus asegurados antes de incrementar las tarifas de coberturas de grupo. (El asegurado en este caso es su empleador).

Si tiene cobertura individual y sus primas, o pagos, aumentan, revise sus beneficios actuales y pídale a su aseguradora o HMO que considere cambios para reducir su costo o cualquier aumento en el mismo. Alguna aseguradoras aceptan negociar y otras no. Si la aseguradora con la que usted afilia lo hace, entonces podrá revisar su paquete de beneficios y reducir sus pagos. Eso si, tenga cuidado de no eliminar beneficios que le sean indispensables. Las opciones negociables podrian incluir pagar un deducible, o pago suplementario, más alto, incrementar sus pagos directos por servicio, reducir o limitar ciertos beneficios médicos, o aceptar una “pre-certificación” antes de someterse a procedimientos médicos muy costosos.

Si le preocupa lo elevado de ciertos honorarios médicos o gastos hospitalarios, llame a su aseguradora o plan de beneficios y vea si los mismos coinciden, o si son normales, con el estimado de costos que su proveedor le ha dado. Anote el nombre de la persona que lo atendió, y la fecha de tal conversación, y busque una segunda opinión cuando se trate de operaciones o cirugía.

Si tiene actualmente una enfermedad, o historial médico con problemas severos como enfermedad cardíaca, cáncer, o similar, ello podría ser considerado como “enfermedad pre-existente”, lo que puede cambiar o reducir la cobertura que su póliza de seguro médico ofrece.

Si su póliza es individual, usted podria:

• Tener que someterse a una evaluación física completa
• Ver rechazada su cobertura por razón de su historial médico
• Recibir una oferta de cobertura “limitada”, misma que excluye beneficios para su enfermedad pre-existente
• Recibir una oferta de cobertura “retardada”, misma que detendría beneficios para su enfermedad pre-existente hasta por 2 años. En algunos casos ese período podría ser reducido si usted ya ha tenido cobertura médica.

Si sus beneficios son a tráves de una póliza colectiva (de grupo) se le puede exigir que:

• Espere hasta 12 meses antes de recibir beneficios o pagos por una enfermedad pre-existente. Aún así, este período puede reducirse en algunos casos si ya se ha tenido cobertura médica acreditable.
• Espere por un período de 2 meses, si es nuevo y está solicitando afiliación a una organización de tipo HMO. Ello, si este requisito se usa de manera uniforme, y si el mismo no tiene relación con la condición de salud del solicitante. Los que se afilian tardíamente podrían incluso esperar hasta por 90 días. Durante el período de afiliación no se deducen pagos o primas puesto que la cobertura no se provee aún. Si el empleador impone período de espera, la HMO correrá entonces su período de afiliación de manera simultánea.

Las aseguradoras pueden restringir el monto a pagar por gastos médicos relacionados al SIDA, pero los contratos de las HMO o las pólizas de grupo para empleados gubernamentales no permiten la imposición de restricciones. Solo las pólizas suplementarias o de beneficios limitados permiten restricciones por SIDA o por problemas relacionados con esta enfermedad. Tenga en cuenta que:

• Las aseguradoras o las HMO no pueden cancelar coberturas individuales o de grupo solo por que alguién reciba un diagnostico médico relacionado con el VIH o con enfermedades relacionadas a esta enfermedad.
• Las aseguradoras, o las HMO, no están obligadas a vender una póliza individual a alguién con SIDA o VIH. También le pueden negar una póliza a una empresa o empleador grande. En algunos casos se le niega cobertura a los grupos o empleadores grandes cuando uno de sus miembros tiene SIDA.
• Las empresas de seguro pueden examinar de manera indiscriminada a solicitantes de cobertura para establecer si han contraido SIDA, o pueden también hacerlo tomando como referencia las respuestas que dé el solicitante. Si la aseguradora examina, no puede negar la cobertura hasta tanto reciba la confirmación respectiva. Esa confirmación requiere 3 resultados positivos en pruebas para detección del Virus de Inmunodeficiencia Humana--VIH. Las pruebas deben incluir 2 de tipo ELISA positivas, y una, también positiva, con el método Western Blot. Los resultados son guardados confidencialmente, con la sola excepción de lo que indique la ley.

Compare niveles de beneficio y deducibles, pagos suplementarios, pagos máximos directos, y límite de días, o dinero, vigente para ciertos tratamientos médicos. Debe también revisar las exclusions de la póliza, y los terminos de contención de gastos de la misma--tales como pagos solo por concepto de gastos normales, razonables, o habituales.

Una póliza de cuidado médico completo debiera ser suficiente. Otros tipos de pólizas pueden costar menos pero probablemente le proven menos beneficios. Las mismas pueden ser muy limitadas como para ser su única fuente de cobertura médica, y además pueden ser solo una duplicación de la cobertura que ya posee. Pólizas con beneficios restringidos incluyen:

• Aquellas que pagan beneficios médicos SOLO en caso de accidents
• Las de confinamiento hospitalario, que pagan solo cierto monto del costo diario de hospitalización
• Las que pagan solo cuidado médico dispensado mientras el paciente está hospitalizado
• Pólizas para “enfermedad específica”, que paga solo por hospitalización o tratamiento para la enfermedad especificada en la póliza, eje., cáncer, enfermedades cardiacas o SIDA (Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida)

Recuerde que no necesita estas pólizas si ya tiene una de cuidado médico completo. Además, algunos planes le permiten agregar más beneficios a través de enmiendas a su póliza, mismos que incluyen, sin limitarse solo a, maternidad o medicinas.

Si. La ley estatal de pago oportuno exige que las empresas aseguradoras, y las HMO, (en el caso de reclamos causados por cuidado de emergencia o afuera-de-área) paguen de manera oportuna y adecuada. Además, sujeta a dichas organizaciones a penalizaciones si no proceden así. Ello no rige para planes auto-financiados del tipo ERISA, aunque si los mismos usan una aseguradora, o HMO, regular para administrar dichos planes.

Po lo general la ley de pago oportuno establece que las aseguradoras o HMO debidamente certificadas tienen que:

• Enviarle una carta confirmando el haber recibido su reclamo a más tardar 15 días después de su recepción . Cabe observar que la pre-certificación de un procedimiento, o tratamiento, tal y como lo requieren muchos planes administrados, no es lo mismo que la pre-aprobación de pagos relacionados con un reclamo.
• Aceptar o rechazar su reclamo en un plazo no mayor de 15 días desde la fecha de recibo de toda la información relacionada con el mismo. (La aseguradora puede, eso si, exigir información adicional, incluyendo una solicitud firmada, o prueba-de-perdida-de-la-forma correspondiente, con detalles acerca del servicio o tratamiento médico recibido).
• En caso de no responder dentro de la fecha limite, enviarle una carta explicando el porqué. (Una vez que la aseguradora, o HMO, extiende las notificaciones de orden, la misma puede tardar hasta 45 días más para recabar cualquier otra información referida a su reclamo).
• Explicar sus razones, por escrito, si se rechaza su reclamo
• Pagar su reclamo en un plazo no mayor a 5 días, una vez enviada la notificación de que su pago procede. (Si el pago requiere acción adicional de su parte, el mismo procederá 5 días después de que tal requisito sea cumplido.)

Si su empresa de seguro, o HMO, no paga dentro de los tiempos estipulados, usted tiene el derecho a demandar para recobrar lo adeudado, más 18% en daños y honorarios o costos legales. En tal caso la aseguradora debe probar que no está obligada a hacerlo.

Si. Debe recibir una explicación por escrito. Si la misma no le satisface usted puede solicitar se le permita examinar el texto de la regla o norma sobre la cual se está rechazando su reclamo. Si aún no entiende, o está en desacuerdo con la decision de negarle pago, puede entonces elevar una queja con la aseguradora, HMO o con el Departmento de Seguros de Texas.

Recuerde, es poco probable que un plan de beneficios médicos pague al 100% sus facturas de servicio. El pago puede reducirse por cualquiera de las siguientes razones:

La mayoría de empresas de seguro tienen una línea telefónica, sin costo al usuario, para proveer información y atender quejas de sus afiliados. Otras organizaciones, y algunas HMO, disponen de procedimientos de mediación o arbitraje para el manejo de quejas. A continuación se dan algunas sugerencias para el manejo de problemas relacionados con reclamos o reembolsos de pagos hechos por servicios médicos recibidos:

Para coberturas de grupo, comuníquese con el administrador de su plan de beneficios médicos--si hay uno disponible. Caso contrario, o si su póliza de cuidado médico es individual, llame a la aseguradora o a la HMO correspondiente.

Envíe su queja o reclamo por escrito--a su plan de beneficios, aseguradora o HMO, con detalles de su problema.

Pida explicaciones por escrito y guarde registros de las mismas, así como de los nombres de las personas con las que habló al tratar de resolver la situación.

Pídale al representante de su plan verificar que su parte de la factura en disputa (co-seguro o co-pagos de HMO) esté relacionada con la misma que la aseguradora pagó, DESPUES de cualquier arreglo a que se haya llegado para descuento(s). La empresa de seguros o HMO que rehuse tomar en cuenta su porción de una factura de servicios para efectos de facturación, incurre en una práctica injusta, y prohibida, de resolución de disputas.

Si no puede resolver su problema, eleve una queja formal con el Departamento de Seguros de Texas. .

Tal vez la manera más fácil es vía Internet usando el formulario para quejas alojado en el sitio de red del Departamento de Seguros de Texas. Este departamento también tiene una publicación en-línea, Ayuda para Formular su Queja que le puede ser de utilidad.

Si lo prefiere puede enviar una carta a esa agencia con su queja, y la información correspondiente, tal y como se específica debajo. De esta manera no se requiere llenar formulario alguno, pero si deberá incluir toda la información requerida, lo que evitará demoras en el procesamiento de su problema. Envíe su carta a:

Texas Department of Insurance, Consumer Protection Program (111-1A) P.O. Box 149091 Austin, TX 78714-9091

Asegúrese de proveer una descripción completa de su queja, más la siguiente información:

• Nombres de los familiars asegurados bajo su plan de cuidado médico.
• Su nombre completo y dirección.
• Nombre completo de la aseguradora o HMO con la que está afiliada(o).
• Nombre completo de su agente de seguro.
• Número de su póliza.
• Una descripción completa pero breve de su queja, y la fecha del servicio o situación en disputa.
• Copias (no originales) de documentos que posea para apoyar su queja, incluyendo cartas, notas, facturas, cheques cancelados o propaganda recibida.

Después de formular su queja con el Departamento de Seguros de Texas recibirá una carta para informarle de su recibo. Un especialista de esta agencia trabajará entonces para resolver su inconveniente (dentro de los límites de su autoridad legal), y le mantendrá informado del estado de la misma.

Si la aseguradora insiste en que su queja no tiene validez, el Departamento de Seguros de Texas no podrá forzarla a hacer pago alguno, excepto en casos donde la ley de seguros del estado haya sido claramente violada. Algunos casos requeriran mediación o acción judicial para resolver una disputa acerca de obligaciones legales u otros hechos sujetos a litigio. Puede también hablar con un mediador, abogado, la Sociedad de Ayuda Legal o con otra organización, si su queja no es solucionada, y si la misma involucra una cantidad considerable de dinero. La ley del estado prohibe que el Departamento de Seguros de Texas extienda ayuda u opiniones de carácter legal, o que actúe como su representante jurídico (abogado).

Las aseguradoras en el estado de Texas dependen de corredores (brokers en Inglés) de seguro médico certificados para recoger información de negocios o empleadores pequeños--los que tienen 50 empleados o menos. Regularmente las empresas de seguro no comparten sus tarifas para planes de seguro médico, dirigidas a empleadores pequeños, con el público en general. En vez de ello le van a referir con uno de sus corredores certificados.

El cálculo de una prima para seguro médico (denominado también como “proceso de determinación de tarifas” o rating process”) conlleva dos pasos. Primero, la tarifa, o prima, de seguro se determina de acuerdo con las caracteristicas únicas (edad y sexo de los participantes, talla y ubicación geográfica, así como la clasificación de la industria o sector) del grupo que busca cobertura, así como sus preferencias de diseño para el plan solicitado (pagos suplementarios o co-pagos, deducibles, pagos directos máximos estipulados para el afiliado, etc.), todo ello sin establecer relación con otras caracteristicas de riesgo.

Segundo, la tarifa puede también ser ajustada en función de una “carga de riesgo”. La misma refleja factores de riesgo propios del grupo a ser asegurado. Los factores de riesgo incluyen aquellos asociados al estado de salud, la duración de la cobertura solicitada, o cualquier otro relacionado con los antecedentes o experiencia de salud propios de un negocio o empleador pequeño, o de cualquier persona dentro de dicho grupo. El ajuste de la carga de riesgo es usualmente un incremento porcentual agregado a la tarifa mensual que se le cobra a cada afiliado o miembro de un grupo.

Cuando un empleador recibe una póliza por primera vez, la carga de riesgo pudiera alcanza un 67%. Esa carga puede incrementarse para el tiempo de su renovación en no más de un 15% por período, de12-meses--pro-rateado para períodos menores. Este 15% máximo rige para la porción de carga de riesgo solamente, pero otros factores tales como cambios en el diseño original del plan, o caracteristicas, pueden también traducirse en incrementos a la tarifa correspondiente. Por ejemplo, si su plan reduce su deducible, o agrega un beneficio, la carga de riesgo podría aumentarse.

Aumentos: Las tarifas pueden cambiar al tiempo de su renovación por las siguientes razones:

• Modificaciones a un plan de beneficios en particular,
• • Ajustes, si no exceden 15% anual o su equivalente al ajuste proporcional por período tarifario no menor de un año, debido al historial de reclamos, estado de salud, o duración de la cobertura de los empleados (y sus dependientes) en un negocio pequeño
• cambios en las caracteristicas de la situación de un negocio pequeño. La ley de Texas permite que los seguros usen las siguientes 5 caracteristicas, de cada caso, para establecer la tarifa de un grupo:
• edad de empleados,
• sexo de los mismos,
• tamaño del grupo de empleados del negocio pequeño,
• clasificación de la industria o actividad del negocio, y
• área geográfica.
  
  Para información vaya a: http://www.tdi.state.tx.us/pubs/consumer/cb040.html